Приложение 2. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в загородное оздоровительное учреждение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации медицинского
обеспечения детей
в период летней оздоровительной
кампании 2015 года"

                 Медицинская справка

        на школьника, отъезжающего в загородное

               оздоровительное учреждение

1. Фамилия, имя, отчество, возраст ______________________________________

2. Домашний адрес _______________________________________________________

3. N школы _____________ класс ____________ район _______________________

N поликлиники ___________________________________________________________

4. Состояние  здоровья  (если  состоит   под   диспансерным  наблюдением,

указать диагноз) ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Перенесенные   инфекционные  заболевания  (корь,  скарлатина,  коклюш,

эпидпаротит,        гепатит,       ветряная       оспа,       дизентерия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Профпрививки     с     указанием     даты     последней     вакцинации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Физическое развитие __________________________________________________

8. Физкультурная группа _________________________________________________

9. Группа здоровья ______________________________________________________

10. Рекомендуемый режим _________________________________________________

11. Обследование на гельминтозы, кишечные протозоозы ____________________

12. Осмотр на чесотку ___________________________________________________

13. Осмотр на педикулез _________________________________________________

14. Эпидокружение _______________________________________________________

15. Номер полиса ОМС ____________________________________________________

"____" _________________ дата выдачи справки

Подпись врача

Печать учреждения