Приложение N 1. Заявление о назначении денежных выплат

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Липецка от 7 июня 2017 г. N 968 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение и выплата единовременной
и ежемесячной денежных выплат лицам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин города Липецка"
(с изменениями от 12 августа 2016 г.,
7 июня 2017 г.)

                                                     Главе города Липецка

                                              от ________________________

                                              проживающего(ей) но адресу:

                                              ___________________________

                                                 (регистрация по месту

                                               жительства или пребывания)

                                                   N контактного телефона

                                              ___________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

   В  соответствии  с  Положением  о  звании "Почетный  гражданин  города

Липецка",  принятым  решением   Липецкого  городского   Совета  депутатов

от 25.03.2003 N 287,  прошу  назначить мне единовременную  и  ежемесячную

денежные выплаты.

   Прошу перечислять  назначенные единовременную  и  ежемесячную денежные

выплаты на лицевой счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации, номер филиала)

_________________________________________________________________________

                         (номер лицевого счета)

   Я обязуюсь в 5-дневный  срок  извещать Управление муниципальной службы

и   кадровой   работы   администрации   города  Липецка   о   наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты.

"___" _____________ 20__ г.                      ________________________

                                                       личная подпись

Заявление принято:

_________________________________________________________________________

     (должность, подпись и расшифровка подписи ответственного лица,

                          принявшего заявление)

"___" _____________ 20__ г.