Приложение N 4. Заявление об уточнение персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к правилам
рассмотрения запросов
субъектов персональных данных
или их законных представителей
в администрации города Липецка

                                                     Главе города Липецка

                                                          М.В. Гулевскому

                                     от _________________________________

                                                 (ф.и.о. заявителя)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя)

                             Заявление

В соответствии  со статьей 14 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"   прошу    уточнить   обрабатываемые  Вами  мои

персональные данные в соответствии со сведениями: _______________________

_________________________________________________________________________

   (указать перечень персональных данных, которые необходимо уточнить)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указать причину уточнения персональных данных)

________________________________________________________________________.

Ответ прошу направить в _________________ форме по адресу _______________

_________________________________________________________________ в срок,

предусмотренный     Федеральным    законом    от   27.07.2006    N 152-ФЗ

"О персональных данных".

_____________                     ___________________/___________________

     (дата)                            (подпись)             (ФИО)