Приложение N 5. Заявка на участие в III этапе историко-патриотической спортивной игры "Вперед, мальчишки!"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу
департамента образования
администрации города Липецка
от 19 января 2015 г. N 17

Штамп образовательного

учреждения

                                  Заявка

                     от МБОУ _______ N ___________

       на участие в III этапе историко-патриотической спортивной

                        игры "Вперед, мальчишки!"

                дата проведения _______________________

N п.п.	Ф.И.О. обучающегося	Год рождения	Домашний адрес	Допуск врача
1
2
3
4
5
6
7
8

Директор

              М.П.            _______________     _______________________

                                  подпись           расшифровка подписи

К соревнованиям допущено _____________ (чел.)

Врач

              М.П.            _______________     _______________________

                                  подпись           расшифровка подписи

Представитель команды

                              _______________     _______________________

                                  подпись           расшифровка подписи