Приложение N 7. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения о согласии быть уполномоченным представителем

Приложение N 7
к постановлению
избирательной комиссии
Липецкой области
от 29 августа 2011 г. N 3/44-5
(рекомендуемая форма)

                                В избирательную комиссию Липецкой области

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

   Даю согласие быть ____________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

_________________________________________________________________________

                 (наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов  Липецкого  областного  Совета депутатов

пятого созыва.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ ____________ _____ года, место рождения _____________,

            (число)  (месяц)

гражданство ____________________________________________________________,

вид документа ______________________________________, _________ _________

 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) (серия)   (номер)

выдан __________________________________________________________________,

                                (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, занимаемая

                      должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                               город (иной населенный пункт),

_________________________________________________________________________

                       улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                              (дата)

Примечания.

   1. В   заявлении    указывается   вид    полномочий:   "уполномоченный

представитель избирательного объединения", "уполномоченный  представитель

избирательного объединения по финансовым вопросам".

   2. Данные о месте  рождения и об адресе места жительства указываются в

соответствии  с  записью в  паспорте или  документе,  заменяющем  паспорт

гражданина Российской Федерации.