Приложение N 27. Заявление зарегистрированного кандидата об отказе от получения депутатского мандата

Приложение N 27
к постановлению
избирательной комиссии
Липецкой области
от 29 августа 2011 г. N 3/44-5
(рекомендуемая форма)

                               В избирательную комиссию Липецкой

                               области от зарегистрированного кандидата в

                               депутаты Липецкого областного Совета

                               депутатов, избранного депутатом Липецкого

                               областного Совета депутатов в составе

                               областного списка кандидатов, выдвинутого

                               _________________________________________,

                               (наименование избирательного объединения)

                               __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление

   Я, __________________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество, общеобластная часть областного списка

                   или региональная группа, порядковый номер)

дата рождения _______ ________________ ____ года,

              (число)      (месяц)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                           район, город, иной населенный пункт, улица,

                                     дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________,

в соответствии с  частью 2  статьи 85 Закона Липецкой  области "О выборах

депутатов Липецкого областного Совета депутатов" отказываюсь от получения

депутатского мандата.

   Причина отказа _____________________________________________________.

                                                      ___________________

                                                           (подпись)

                                                      ___________________

                                                            (дата)

Примечания.

   1. Если   заявление  об отказе  от  получения   депутатского   мандата

представляется не лично зарегистрированным  кандидатом, а  уполномоченным

представителем избирательного объединения, указанное заявление заверяется

подписью   уполномоченного  представителя  избирательного  объединения  и

печатью избирательного объединения.

   2. При отказе от  получения  депутатского  мандата  зарегистрированным

кандидатом, включенным в региональную часть областного списка кандидатов,

указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый

номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на

момент регистрации списка.