Приложение N 20. Заявление граждан о согласии быть доверенными лицами

Приложение N 20
к постановлению
избирательной комиссии
Липецкой области
от 29 августа 2011 г. N 3/44-5
(рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                      Липецкой области

                                                 от _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              Заявление

   Даю согласие быть доверенным лицом ___________________________________

                                (наименование избирательного объединения)

при проведении  выборов  депутатов Липецкого  областного Совета депутатов

пятого созыва.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ _____________ ____ года, гражданство _______________,

             (число)   (месяц)

вид документа ______________________________, ___________ ______________,

                  (паспорт или документ,        (серия)       (номер)

             заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

                                 (дата выдачи)

место работы ___________________________________________________________,

                   (наименование основного места работы или службы,

                занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                        или муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                       корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                  (номер телефона с указанием кода города)

   Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 2

статьи 49 Закона   Липецкой   области   "О  выборах  депутатов  Липецкого

областного Совета депутатов".

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                              (дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства  указываются в соответствии

с  записью  в  паспорте  или  документе,  заменяющем  паспорт  гражданина

Российской Федерации.