Приложение N 21. Заявление кандидата, выдвинутого в составе областного списка кандидатов о снятии своей кандидатуры

Приложение N 21
к постановлению
избирательной комиссии
Липецкой области
от 29 августа 2011 г. N 3/44-5
(рекомендуемая форма)

                            В избирательную комиссию Липецкой области

                            от кандидата в депутаты Липецкого областного

                            Совета депутатов пятого созыва, выдвинутого в

                            составе областного списка кандидатов

                            ____________________________________________,

                             (наименование избирательного объединения)

                            ____________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

                            проживающего по адресу:

                            _____________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                             район, город, иной населенный пункт, улица,

                                     номер дома, корпус, квартира)

                            _____________________________________________

                            (указывается общеобластная часть областного

                             списка кандидатов либо номер региональной

                             группы областного списка кандидатов и номер

                                кандидата в общеобластной части либо

                                 региональной группе соответственно)

                                 Заявление

   В соответствии с частью 1 статьи 50 Закона Липецкой области "О выборах

депутатов   Липецкого   областного   Совета   депутатов"  отказываюсь  от

дальнейшего  участия в  выборах  депутатов  Липецкого  областного  Совета

депутатов   пятого  созыва  в   составе   областного  списка  кандидатов,

выдвинутого ____________________________________________________________.

                       (наименование избирательного объединения)

Причина отказа от дальнейшего участия в выборах ________________________.

_________________________________________________________________________

                                                       __________________

                                                            (подпись)

                                                       __________________

                                                              (дата)

Примечания.

   1. Причина отказа от дальнейшего участия в выборах может указываться в

случае наличия вынуждающих обстоятельств.

   2. Если  заявление  об  отказе  от   дальнейшего   участия  в  выборах

представляется  не  лично  кандидатом,  а  уполномоченным  представителем

избирательного  объединения,  указанное   заявление  заверяется  подписью

уполномоченного   представителя  избирательного   объединения  и  печатью

избирательного объединения.