Приложение N 6. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 6

Утверждена
(обязательная форма)
постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 29 августа 2011 г. N 3/44-5

                                СПИСОК

       уполномоченных представителей избирательного объединения

     ____________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

   1. _______________________, дата рождения ____ ____________ ____ года,

      (фамилия, имя, отчество)             (число)   (месяц)

объем полномочий: ______________________________________________________,

                    (для уполномоченных представителей по финансовым

             вопросам указывается объем полномочий согласно доверенности,

________________________________________________________________________,

                    удостоверенной нотариально)

вид документа ______________________________ ___________________________,

                  (паспорт или документ,      (серия и номер документа)

              заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

          (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина, наименование и код органа, выдавшего паспорт или документ,

                       заменяющий паспорт гражданина)

основное  место  работы  или службы, занимаемая  должность,  род  занятий

_________________________________________________________________________

                   (наименование основного места работы

_________________________________________________________________________

         или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                              район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                        улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона __________________________________________________________

                          (указывается с телефонным кодом города)

   2. ...

_______________________________ ___________ _____________________________

         (должность)             (подп