Приложение N 26. Заявление гражданина о согласии на назначение членом избирательной комиссии Липецкой области с правом совещательного голоса

Приложение N 26
к постановлению
избирательной комиссии
Липецкой области
от 29 августа 2011 г. N 3/44-5
(рекомендуемая форма)

                          В _____________________________________________

                              (наименование избирательного объединения)

                          от ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                 Заявление

   Даю согласие на назначение меня членом _______________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

   Подтверждаю, что я не подпадаю под  ограничения,  установленные частью

17 статьи 24 Закона  Липецкой  области  "О  выборах  депутатов  Липецкого

областного Совета депутатов".

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _____ ____________ ____ года, гражданство ________________,

             (число)   (месяц)

вид документа ________________________________, ___________ ____________,

                   (паспорт или документ,         (серия)      (номер)

              заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

         (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

                или документ, заменяющий паспорт гражданина)

место работы ___________________________________________________________,

                   (наименование основного места работы или службы,

                занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

           (указывается, находится ли лицо на государственной

                       или муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                     корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

 (номер телефона с кодом города, адрес электронной почты в сети Интернет)

                                                          _______________

                                                             (подпись)

                                                          _______________

                                                               (дата)

Примечание. Адрес  места  жительства  указывается  согласно  паспорту или

документу, заменяющему паспорт гражданина.