Приложение N 12. Список кандидатов в депутаты Липецкого областного Совета депутатов пятого созыва, выдвинутых избирательным объединением по одномандатным избирательным округам

Экземпляр N ____

Приложение N 12
(обязательная форма)

Утверждена
постановлением
избирательной комиссии
Липецкой области
от 29 августа 2011 г. N 3/44-5

Список заверен избирательной     Приложение N __ к решению ______________

комиссией Липецкой области                   (съезда или общего собрания,

                                                         или конференции)

"___" ___________ 20___ года     ________________________________________

(постановление N __________)    (наименование избирательного объединения)

                                 от "______" _________________ 20___ года

                                    (число)       (месяц)

М.П.

                                   СПИСОК

         кандидатов в депутаты Липецкого областного Совета депутатов

             пятого созыва, выдвинутых избирательным объединением

_________________________________________________________________________

                   (наименование избирательного объединения)

                     по одномандатным избирательным округам

                   Одномандатный избирательный округ N ____

   1. ______________________, дата рождения ______ ____________ ___ года,

    (фамилия, имя, отчество)               (число)    (месяц)

место рождения _________________________________________________________,

                 (указывается место рождения согласно паспорту или

          документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                         корпус, квартира)

вид документа ________________________, данные документа, удостоверяющего

личность, _______________________________________________________________

                           (серия, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

  паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

             или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                      заменяющий паспорт гражданина)

                   Одномандатный избирательный округ N ____

   1. _____________________, дата рождения ____ ______________ ____ года,

    (фамилия, имя, отчество)              (число)   (месяц)

место рождения _________________________________________________________,

                   (указывается место рождения согласно паспорту или

          документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                       корпус, квартира)

вид документа ________________________, данные документа, удостоверяющего

личность, _______________________________________________________________

                              (серия, номер и дата выдачи

________________________________________________________________________,

паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или

              код органа, выдавшего паспорт или документ,

                      заменяющий паспорт гражданина)

_________________________________ ___________ ___________________________

            (должность)            (подпись)       (инициалы, фамилия)

          МП

избирательного объединения

Примечания.

   1. Для   временного   удостоверения  личности  гражданина   Российской

Федерации серия документа не указывается, вместо даты  выдачи указывается

срок действия временного удостоверения.

   2. Список кандидатов по одномандатным избирательным округам заверяется

подписью  уполномоченного   представителя   избирательного  объединения и

печатью избирательного объединения (часть 5 статьи 40 областного Закона).

   3. Сведения об одном кандидате рекомендуется размещать только на одной

странице списка (без переноса на следующую страницу).

   4. Список кандидатов по одномандатным  избирательны округам набирается

шрифтом "Times New Roman", размер шрифта - не менее 12.