Приложение N 2. Заявление о назначении (приостановление, возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 1 августа 2016 г. N 553-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Закону Липецкой области
"О пенсионном обеспечении лиц,
замещающих государственные
должности Липецкой области
и должности государственной
гражданской службы
Липецкой области"
(с изменениями от 5 декабря 2008 г.,
13 августа 2012 г., 26 декабря
2014 г., 1 августа 2016 г.)

                             ____________________________________________

                             (наименование должности, Ф.И.О. руководителя

                                управления социальной защиты населения)

                             ___________________________________________,

                             ____________________________________________

                                (адрес, по которому расположен орган)

                             от _________________________________________

                             ___________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                             ___________________________________________,

                                       (наименование должности)

                             проживающего по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             паспорт ____________________________________

                                           (серия)           (номер)

                             ____________________________________________

                                          (когда и кем выдан)

                             домашний тел. ______________________________

                             контактный тел. ____________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ.

   В соответствии с Законом  Липецкой области  "О  пенсионном обеспечении

лиц, замещающих государственные  должности  Липецкой  области и должности

государственной гражданской  службы Липецкой области"  (Законом  Липецкой

области "О социальных гарантиях лиц, замещающих государственные должности

Липецкой   области")   прошу   назначить   (приостановить,   возобновить)

мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет).

   Пенсию получаю, не получаю ___________________________________________

      (нужное подчеркнуть)                     (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)

   Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию

за   выслугу   лет)   на    лицевой    счет   в   кредитной   организации

_________________________________________________________________________

          (наименование кредитной организации, ее номер, N счета)

   Сообщаю, что получаю (не получаю) пенсию за выслугу  лет,  ежемесячное

пожизненное   содержание,   ежемесячную  доплату  к  пенсии  (ежемесячное

пожизненное  содержание)  или  дополнительное  (пожизненное)  ежемесячное

материальное обеспечение, назначаемые  и  финансируемые  за  счет средств

федерального бюджета  в  соответствии  с  федеральными  законами,  актами

Президента Российской  Федерации  и  Правительства  Российской Федерации,

а также  пенсию  за  выслугу лет  (ежемесячную  доплату  к  пенсии,  иные

выплаты), устанавливаемые в соответствии  с  законодательством  субъектов

Российской   Федерации   или  актами  органов   местного   самоуправления

субъектов  Российской  Федерации  в  связи  с  замещением государственных

должностей  субъектов  Российской  Федерации или муниципальных должностей

субъектов    Российской   Федерации   либо   в   связи   с   прохождением

государственной  гражданской  службы  субъектов  Российской Федерации или

муниципальной  службы  субъектов Российской Федерации (далее - пенсионное

обеспечение) (нужное подчеркнуть).

   При замещении государственной,  муниципальной должности или назначении

пенсионного  обеспечения,  при  переезде на постоянное  место  жительства

в другой регион обязуюсь в 5-дневный  срок  сообщить об этом в управление

социальной защиты населения Липецкой области.

   В соответствии с Федеральным законом  от  27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  с  обработкой   (сбор,  хранение,  уточнение,

использование, обезличивание) моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен(на).

Сохраняю за собой право отозвать  данное согласие  письменным  заявлением

с любой даты.

"___" _______________ 20___ года     ____________________________________

                                               (личная подпись)

Заявление принял ________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность специалиста)

"___" _____________ 20___ года       ____________________________________

                                               (подпись специалиста)

Место для печати

_________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________ в количестве ______ шт.

принял ____________________________________ "___" ____________ 20___ года

          (Ф.И.О., должность специалиста)

                                            _____________________________

                                               (подпись специалиста)