Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных своего несовершеннолетнего ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу
департамента образования
администрации города Липецка
от 3 сентября 2015 г. N 1126

                                             Директору

                                    _____________________________________

                                    (наименование должности руководителя)

                                    МБОУ __________________________ N

                                         (наименование организации)

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                    _____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                            Согласие

             на обработку персональных данных своего

                  несовершеннолетнего ребенка

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

    серия, N документа, удостоверяющего личность, когда и кем он выдан

_________________________________________________________________________

                     адрес по месту регистрации

действующий (ая)  от  себя  и  от  имени своего  несовершеннолетнего (ей)

ребенка:

________________________________________________________________________,

                             ФИО ребенка

_________________________________________________________________________

дата рождения                  данные свидетельство о рождении, паспорта

                                    ребенка, кем и когда выдан (о)

(далее - "Учащийся"), даю  согласие оператору - департаменту  образования

администрации  города Липецка, расположенному по  адресу г. Липецк, улица

Космонавтов , д. 56 а, на  сбор, хранение, использование, распространение

(передачу),    публикацию,    систематизацию,    накопление,    уточнение

(обновление, изменение),  передачу,  уничтожение  следующих  персональных

данных своего несовершеннолетнего ребенка с целью:

- формирования  протокола проведения  городского  этапа  областной  акции

"Дорога глазами детей";

- размещения  итогов  городского  этапа  областной  акции "Дорога глазами

детей"  на  сайте  департамента образования администрации города Липецка;

- передачи данных в управление образования и науки Липецкой области.

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

Об    ответственности    за    достоверность    представленных   сведений

предупрежден(а).

_______________________      ______________________      ________________

   (Ф.И.О. родителя)              (подпись)                    (дата)

Срок действия согласия с 28.09.2015 по 18.10.2015.