Приложение N 4. Заявка на участие в конкурсе фестиваля компьютерного творчества "Поколение IT" в 2015 - 2016 учебном году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к приказу
департамента образования
администрации города Липецка
от 2 сентября 2015 г. N 1122

                            ЗАЯВКА(1)

            на участие в конкурсе фестиваля компьютерного

                   творчества "Поколение IT"

                  в 2015 - 2016 учебном году

Название конкурса
Информация об участнике
Фамилия, имя, отчество
Возраст (количество полных лет)
Образовательное учреждение (полное наименование)
Класс (группа, объединение)
Курирующий педагог (фамилия, имя, отчество, должность)
Контактный телефон педагога
Адрес электронной почты педагога
Информация о конкурсной работе
Название работы
Имя файла работы или каталога, содержащего файлы работы. Для конкурса сайтов - адрес сайта
Наименование программных средств, с помощью которых выполнена работа

_________________________                     ___________________________

    (дата)                                       (подпись директора ОУ)

                            Согласие

              на обработку персональных данных(2)

Я, _____________________________________________________________________,

                 ФИО родителя (законного представителя)

_________________________________________________________________________

   серия, N документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан

________________________________________________________________________,

                       адрес по месту регистрации

действующий (ая)  от  себя  и  от  имени  своего  несовершеннолетнего(ей)

ребенка: _______________________________________________________________,

                              ФИО ребенка

_________________________________________________________________________

         серия, N свидетельства о рождении или паспорта ребенка,

                           кем и когда выдан(о)

_________________________________________________________________________

(далее - "Учащийся"),   даю   согласие   оператору   -   МАОУ   ДОД   ДДТ

"Октябрьский",  расположенному  по   адресу: 398024,  Россия,  г. Липецк,

ул. Депутатская, д. 55б, на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  персональных  данных:  сбор, хранение,

использование,  распространение,  систематизацию,  накопление,  уточнение

(обновление,  изменение),  обезличивание,  уничтожение,  передачу третьим

лицам (департаменту  образования администрации города Липецка)  следующих

персональных данных своего несовершеннолетнего ребенка:

   - фамилия, имя, отчество Учащегося;

   - возраст Учащегося;

   - сведения  об образовательном учреждении и классе,  в  котором учится

Учащийся.

   Цели обработки:

   - организация   и   проведение  фестиваля   компьютерного   творчества

"Поколение IT"  в  соответствии  с  Положением  о фестивале компьютерного

творчества "Поколение IT";

   - размещение  на официальных сайтах фестиваля компьютерного творчества

"Поколение IT"     (http://it.doal.ru),      департамента     образования

администрации    города    Липецка   (http://doal.ru),   МАОУ   ДОД   ДДТ

"Октябрьский" (http://www.ddt48.ru) информации  об  участии и достижениях

Учащегося   в  конкурсах, проводимых  в  рамках  фестиваля  компьютерного

творчества "Поколение IT".

Настоящее согласие в отношении обработки указанных данных действует в

течение 2015 - 2016 учебного года.

Осведомлен (а)  о  праве отозвать  свое согласие  посредством составления

соответствующего  письменного документа,  который  может  быть  направлен

мной  в  адрес МАОУ  ДОД  ДДТ "Октябрьский"  по  почте заказным письмом с

уведомлением о вручении  либо  вручен лично  под  расписку ответственному

сотруднику МАОУ ДОД ДДТ "Октябрьский".

_________________                                   ____________________.

    Подпись                                                 Дата

                            Согласие

              на обработку персональных данных(3)

Я, _____________________________________________________________________,

                               ФИО

_________________________________________________________________________

    серия, N документа, удостоверяющего личность, кем и когда он выдан

________________________________________________________________________,

                    адрес по месту регистрации

даю  согласие оператору - МАОУ ДОД  ДДТ "Октябрьский", расположенному  по

адресу:   398024,   Россия,   г. Липецк,   ул. Депутатская,   д. 55б,  на

автоматизированную,  а  также   без использования  средств  автоматизации

обработку   персональных   данных:   сбор,    хранение,    использование,

распространение,   систематизацию,   накопление,  уточнение  (обновление,

изменение),   обезличивание,    уничтожение,   передачу   третьим   лицам

(департаменту   образования   администрации   города  Липецка)  следующих

своих персональных данных:

   - фамилия, имя, отчество;

   - возраст;

   - сведения об образовательном учреждении и классе, в которых обучаюсь.

   Цели обработки:

   - организация   и   проведение   фестиваля   компьютерного  творчества

"Поколение IT"  в  соответствии  с  Положением  о фестивале компьютерного

творчества "Поколение IT";

   - размещение  на официальных сайтах фестиваля компьютерного творчества

"Поколение IT"     (http://it.doal.ru),     департамента      образования

администрации города Липецка (http://doal.ru), МАОУ ДОД ДДТ "Октябрьский"

(http://www.ddt48.ru)  информации  об  участии  и достижениях Учащегося в

конкурсах,  проводимых   в   рамках  фестиваля  компьютерного  творчества

"Поколение IT".

Настоящее согласие  в  отношении  обработки указанных данных  действует в

течение 2015 - 2016 учебного года.

Осведомлен (а)  о  праве отозвать  свое  согласие посредством составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в  адрес  МАОУ  ДОД  ДДТ  "Октябрьский"   по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении либо вручен лично  под  расписку ответственному

сотруднику МАОУ ДОД ДДТ "Октябрьский".

_________________                                   ____________________.

    Подпись                                                   Дата

______________________________

(1) Заявка  вместе  с  конкурсной  работой предоставляется   не   позднее

30 октября 2015 года  в  МАОУ ДОД ДДТ "Октябрьский" по адресу: г. Липецк,

ул. Депутатская, 55б, 2 этаж, кабинет N 17.

(2) Форма для учащихся, не достигших 18 лет.

(3) Форма для учащихся, достигших 18 лет.