Приложение 2. Добровольное информированное согласие

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к приказу
департамента образования
администрации города Липецка
от 8 октября 2015 г. N 1265

                ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

                                     "___" ______________________ 2015 г.

   В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 120-ФЗ   от  24.06.1999 г.

"Об  основах    системы   профилактики  безнадзорности  и  правонарушений

несовершеннолетних",  Перечнем поручений Президента Российской  Федерации

от 18 апреля 2011 г., приказом  Минобрнауки России  от  16.06.2014  N 658

"Об   утверждении    Порядка    проведения     социально-психологического

тестирования   лиц,  обучающихся  в  общеобразовательных  организациях  и

профессиональных образовательных организациях,  а также в образовательных

организациях высшего образования", Федеральным  закон  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  Распоряжением   главы  администрации

Липецкой  области   N 06/246   от   07.02.2011 г.  "О  реализации   плана

мероприятий    Стратегии   государственной   антинаркотической   политики

до 2020 г. в Липецкой области",

Я, ______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество родителя или иного законного представителя)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

паспорт серия ______ N _____, выдан ____________________________________,

являясь   законным    представителем,    даю    добровольное    согласие

на  социально-психологическое   тестирование,  направленное   на   раннее

выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных

веществ       несовершеннолетнего(ей)       сына/дочери      (опекаемого)

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

   В  соответствии   со   ФЗ   N 323   от   21   ноября  2011 г.  "Основы

законодательства Российской Федерации в области  охраны здоровья граждан"

мне разъяснено:

- целью  социально-психологического  тестирования  является  профилактика

наркомании     и     токсикомании      несовершеннолетних,      выявление

несовершеннолетних "группы риска",  своевременное оказание им медицинской

и психологической помощи;

- социально-психологическое   тестирование  на предмет  выявления  уровня

риска среди школьников не влияет на здоровье несовершеннолетнего;

- результаты    социально-психологического    тестирования,    полученные

при тестировании несовершеннолетнего, являются конфиденциальными.

_____________________________________      /____________________________/

  (подпись законного представителя)           (расшифровка подписи)