Приложение N 1. Заявление о принятии на учет малоимущих, нуждающихся в получении жилых помещений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к технологической схеме
предоставления муниципальной
услуги

                                           В администрацию города Липецка

                                    от __________________________________

                                       (Фамилия, имя, отчество полностью)

                                    _____________________________________

                                    проживающего по адресу: г. Липецк

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу принять меня на учет малоимущих,  нуждающихся в получении  жилых

помещений.

   Состав семьи - ___________ человек (с указанием родства)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

   К заявлению прилагаю следующие документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Подпись __________________________________

Дата _____________________________________

Подпись членов семьи,

старше 14 лет         ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

   В  соответствии  с  Федеральным  законом   от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  с  обработкой   (сбор,  хранение,   уточнение,

использование) моих персональных данных (фамилия,  имя,  отчество, адрес,

серия,  номер,  дата  и  место  выдачи  паспорта,  социальное  положение,

доходы),  а  также  с  проверкой   предоставленной   мною   информации  и

направлением   запросов   в    соответствующие    органы    (организации)

согласен(на).

_________________________________________________________________________

 (дата)     (подпись)                        (расшифровка подписи)