Приложение 3. Информация о случае выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к приказу
управления здравоохранения области
"Об организации медицинского
освидетельствования
с подтверждением наличия
или отсутствия наркомании,
инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием
для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание
иностранных граждан и лиц без гражданства,
или вида на жительство, или патента, или
разрешения на работу в Липецкой области"

Штамп Учреждения

Исх. N дата

                          Информация

         о случае выявления у иностранного гражданина

        или лица без гражданства инфекционного заболевания

N п/п	Данные на иностранного гражданина
1	Ф.И.О.
2	Пол
3	Дата рождения
4	Гражданство, дата прибытия на территорию области
5	Сведения о документах, удостоверяющих личность, кем и когда выданы
6	Миграционная карта: N, серия
7	Адрес прописки
8	Адрес регистрации, фактического проживания
9	Дата обращения в медицинскую организацию
10	Результаты лабораторных исследований (с указанием наименования тест-системы, N серии, сроки годности, даты обследования, результаты обследования) Результат рентгенологического исследования (N кадра, дата исследования)
11	Диагноз по МКБ-10 дата его постановки
12	Проведение лечения (отказ от лечения)
	Примечание

______________________________

* срок предоставления сведений - 1 рабочий день

* форма направляется с копией паспорта

* Для ГУЗ "ЛОПТД" в примечании указать порядок лечения (режим химиотрепии

и длительность лечения)

Главный врач ________________ ___________________________________________

                 подпись                         Ф.И.О.

М.П.