Приложение 1. Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) наркомании, являющейся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу в Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения области
"Об организации медицинского
освидетельствования
с подтверждением наличия
или отсутствия наркомании,
инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием
для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание
иностранных граждан и лиц без гражданства,
или вида на жительство, или патента, или
разрешения на работу в Липецкой области"

Наименование ответственной медицинской        Код формы по ОКПДУ ________

организации                                   Код учреждения по ОКПО ____

_____________________________________

Адрес _______________________________

Лицензия ____________________________

                  Медицинское заключение N ______

              о наличии (об отсутствии) наркомании,

         являющейся основанием для отказа в выдаче либо

        аннулирования разрешения на временное проживание

       иностранных граждан и лиц без гражданства, или вида

          на жительство, или патента, или разрешения

                 на работу в Российской Федерации

                    от "__" _________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________

2. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____; место рождения _________

3. Пол (мужской/женский) ________________________________________________

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                        (N, серия, дата и место выдачи)

5. Место  жительства (место  пребывания, место  фактического  проживания)

_________________________________________________________________________

                       (нужное подчеркнуть)

субъект Российской Федерации ____________________ район _________________

город __________________________ населенный пункт _______________________

улица ______________________________ дом ___________ квартира ___________

6. Страна        постоянного        (преимущественного)        проживания

_________________________________________________________________________

7. Сведения  о  планируемом  периоде  пребывания  в  Российской Федерации

_________________________________________________________________________

8. Заключение ___________________________________________________________

                          (наличие (отсутствие) наркомании)

Врач психиатр-нарколог _____________ ____________________________________

                           Подпись                    Ф.И.О.

"____" __________________ 20__ г.

   (дата освидетельствования)

М.П.

Уполномоченное лицо медицинской организации ____________ ________________

                                                Подпись       Ф.И.О.

"____" __________________ 20__ г.

             (дата)

М.П.

Медицинское заключение:

Выявлено  наличие  (отсутствие)  наркомании,  являющейся  основанием  для

отказа  иностранным  гражданам  и  лицам  без  гражданства  в выдаче либо

аннулировании разрешения на временное проживание, или вида на жительство,

или  патента,   или  разрешения   на   работу   в   Российской  Федерации

(нужное подчеркнуть).

Уполномоченное лицо ответственной медицинской организации:

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

_______________ "__" _________ 20__ г.

   (подпись)           (дата)

М.П.