Приложение 6. Информация о выявленных больных при проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к приказу
управления здравоохранения области
"Об организации медицинского
освидетельствования
с подтверждением наличия
или отсутствия наркомании,
инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием
для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание
иностранных граждан и лиц без гражданства,
или вида на жительство, или патента, или
разрешения на работу в Липецкой области"

Штамп Учреждения

Исх. N дата

                          Информация

            о выявленных больных при проведении

          медицинского освидетельствования иностранных

                граждан и лиц без гражданства

ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"

N п/п

Дата обследования

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Гражданство

Адрес фактического проживания

Результат обследования (выявленное заболевание в соответствии с МКБ 10)

Главный врач ______________________ _____________________________________

                    подпись                       Ф.И.О.

М.П.