Приложение 5. Информация о факте выдачи медицинского заключения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к приказу
управления здравоохранения области
"Об организации медицинского
освидетельствования
с подтверждением наличия
или отсутствия наркомании,
инфекционных заболеваний,
представляющих опасность для
окружающих и являющихся основанием
для отказа в выдаче либо аннулирования
разрешения на временное проживание
иностранных граждан и лиц без гражданства,
или вида на жительство, или патента, или
разрешения на работу в Липецкой области"

Штамп Учреждения

Исх. N дата

                               Информация

                  о факте выдачи медицинского заключения

ГУЗ "Липецкий областной наркологический диспансер"

N п/п	Ф.И.О., дата рождения обследуемого	Гражданство	Адрес фактического проживания	N медицинского заключения о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний, дата его выдачи	N медицинского заключения о наличии (об отсутствии) наркомании, дата его выдачи

Главный врач __________________ _________________________________________

                  подпись                      Ф.И.О.

М.П.