Приложение 1. Заявка на получение субсидии из областного бюджета некоммерческой организацией на реализацию социального проекта по обеспечению транспортной доступности социально значимых объектов на территории области для инвалидов и детей-инвалидов с нарушением способности к передвижению 3 степени в 2016 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
из областного бюджета
некоммерческим организациям
на реализацию социального проекта
по обеспечению транспортной
доступности социально значимых
объектов на территории области
для инвалидов и детей-инвалидов
с нарушением способности
к передвижению 3 степени
в 2016 году

                                  /-------------------------------------\

                                  | Регистрационный номер N: __________ |

                                  |                                     |

                                  | Дата регистрации заявки: __________ |

                                  \-------------------------------------/

                               ЗАЯВКА

             на получение субсидии из областного бюджета

       некоммерческой организацией на реализацию социального проекта

         по обеспечению транспортной доступности социально значимых

       объектов на территории области для инвалидов и детей-инвалидов

        с нарушением способности к передвижению 3 степени в 2016 году

Липецкая область                        "___" _________________ 20___ год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основные  направления   деятельности    организации   в   соответствии

с Уставом: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Опыт привлечения  средств и ресурсов для реализации социально значимых

проектов: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

4. Охват целевой аудитории  (указать количество инвалидов,  которым будет

обеспечена   транспортная   доступность   социально   значимых   объектов

на территории области)

_________________________________________________________________________

5. Цель, на которую будут использованы субсидии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Заявленная сумма на получение субсидий (прописью): ___________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________ рублей

7. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

8. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

_________________________________________________________________________

9. Сведения об организации:

9.1.	Организационно-правовая форма организации
9.2.	Дата, место и орган регистрации
9.3.	Учредители	(физические или юридические лица)
9.4.	Территория деятельности организации
9.5.	Срок деятельности организации (с какого года, с учетом правопреемственности)
9.6.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
9.7.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
9.8.	Банковские реквизиты:
9.8.1.	Наименование банка
9.8.2.	N расчетного счета
9.8.3.	ИНН организации
9.8.4.	БИК
9.8.5.	КПП
9.8.6.	Корреспондентский счет
9.9.	Содержание аппарата управления организацией	Количество штатных единиц, источник финансирования
9.10.	Имеющиеся средства и ресурсы организации	Описание средств и ресурсов, которыми располагает организация (помещения, транспорт, связь и коммуникация, оборудование, технические средства и др.), и их оценка в рублях

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

                                         М.П.

Дата составления: "____" _____________ 20__ г.