Приложение 1. Заявка на получение субсидии на возмещение затрат частным общеобразовательным организациям на 2016 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидии
на возмещение затрат
частным общеобразовательным
организациям на 2016 год

                                Заявка

            на получение субсидии на возмещение затрат

                    частным общеобразовательным

                     организациям на 2016 год

Липецкая область                           "____" _______________ 2016 г.

1. Наименование частной общеобразовательной организации: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Сведения о номере и дате выдачи свидетельства о лицензировании: ______

_________________________________________________________________________

3. Сведения о номере и дате выдачи свидетельства об аккредитации: _______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

5. Сведения о частной общеобразовательной организации:

                                                                Таблица 1

N п/п	Реквизиты организации
1.	Организационно-правовая форма организации
2.	Дата, место и орган регистрации
3.	Учредители	(физические или юридические лица)
4.	Юридические реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс
5.	Почтовые реквизиты	адрес (с индексом), телефон, факс, электронная почта
6.	Банковские реквизиты:
7.	Наименование банка
8.	N расчетного счета
9.	ИНН организации
10.	БИК
11.	КПП
12.	Корреспондентский счет

6. Сведения  о  комплектовании   классов  и  дошкольных  групп,  открытых

в общеобразовательной организации:

                                                                Таблица 2

N п/п	Контингент учащихся, воспитанников	на дату подачи заявки
1.	Контингент учащихся в общеобразовательных классах:
2.	1 - 4 классы
3.	5 - 9 классы
4.	10 - 11 классы
5.	в том числе контингент учащихся на дому:
6.	1 - 4 классы
7.	5 - 9 классы
8.	10 - 11 классы
9.	Контингент воспитанников дошкольных групп

Руководитель __________________________________________(Ф.И.О. полностью)

                          (подпись)