Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций, планировка грунта, буровые работы)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа г. Елец Липецкой области от 14 июля 2016 г. N 1461 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на правоотношения, возникшие с 2 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
выдачи разрешения
на выполнение работ,
связанных с разрытием
грунта или вскрытием дорожных
покрытий, и организации
контроля за восстановлением
объектов благоустройства,
нарушенных в результате
проведения работ, связанных
с разрытием грунта или вскрытием
дорожных покрытий,
на территории городского
округа город Елец
(с изменениями от 14 июля 2016 г.)

                                                    Председателю комитета

                                 по коммунальному хозяйству администрации

                                             городского округа город Елец

                                 От кого: _______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                    указываются: Фамилия, имя, отчество

                                    заявителя, реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность (серия, номер,

                                       кем и когда выдан), адрес места

                                         регистрации, номер телефона;

                                        для представителя физического

                                        лица указываются: фамилия, имя,

                                             отчество представителя,

                                   реквизиты доверенности, копия которой

                                 прилагается к заявлению. Для юридических

                                   лиц, индивидуальных предпринимателей

                                         указываются: наименование,

                                    организационно-правовая форма, ИНН,

                                  адрес местонахождения, номер телефона,

                                        фамилия, имя, отчество лица,

                                    уполномоченного представлять интересы

                                     юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя с указанием реквизитов

                                документа, удостоверяющего эти правомочия

                                          и прилагаемого к заявлению.

                             Заявление

              о выдаче разрешения на проведение работ,

       связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий

            (прокладка, реконструкция или ремонт коммуникаций,

                    планировка грунта, буровые работы)

   Прошу Вас выдать _____________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество физического лица, наименование

                     юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

разрешение (ордер на проведение  земляных работ) на территории городского

округа город Елец для проведения работ,  связанных с разрытием грунта или

вскрытием   дорожных   покрытий   (прокладка,  реконструкция  или  ремонт

коммуникаций (газ, вода, канализация, телефонная связь, иное __________),

планировка грунта, буровые  работы)  (нужное  подчеркнуть)  с  нарушением

(газона, тротуара, автомобильной дороги,  проезжей  части улично-дорожной

сети, объектов озеленения и других объектов благоустройства ____________)

(нужное  подчеркнуть)   с   асфальтобетонным    (щебеночным,   грунтовым,

иным __________________) покрытием, (нужное подчеркнуть) по адресу: город

Елец, ул. ___________________________, д. _______________, кв. _________.

   Предполагаемые сроки проведения работ:

   С _______________ по __________________.

   Прошу согласовать метод проведения работ:

   прохождением открытым способом  или  методом  прокола  (продавливания)

под (тротуаром, автомобильной дорогой,  проезжей  частью  улично-дорожной

сети) (нужное подчеркнуть).

   Выполнение работ по полному  восстановлению  благоустройства  в  месте

проведения работ,  связанных  с  разрытием  грунта  гарантирую  в  сроки,

установленные в разрешении (ордере на проведение земляных работ).

   По  окончании  работ  по  восстановлению  нарушенного  благоустройства

объекты благоустройства будут сданы комитету  по  коммунальному хозяйству

администрации городского округа город Елец.

   Обязуюсь    нести    ответственность    за    качественное   состояние

восстановленного благоустройства  в  течение  трех лет  после  завершения

работ.

   Оборотная сторона заявления  о  выдаче разрешения на проведение работ,

связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий  (прокладка,

реконструкция или ремонт коммуникаций, планировка грунта, буровые работы)

   Прошу справку о восстановлении  объектов  благоустройства,  нарушенных

в результате проведения работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием

дорожных  покрытий,   выдать   лично   (направить  почтовым  отправлением

по адресу ________________________________________) (нужное подчеркнуть).

   Извещен, что за нарушение  Порядка получения  разрешения на проведение

работ,  связанных с разрытием  грунта  или  вскрытием  дорожных  покрытий

(прокладка,  реконструкция или ремонт  коммуникаций,  планировка  грунта,

буровые работы) на территории  городского  округа город Елец, в том числе

за проведение  работ без согласования с Управлением  культуры и искусства

Липецкой   области   в   случаях,   установленных   Федеральным   законом

от 25.06.2002  N 73-ФЗ  "Об  объектах  культурного  наследия  (памятниках

истории  и  культуры)   народов   Российской   Федерации",  предусмотрена

ответственность.

   Приложение:

   1) копия  паспорта  заявителя,  в  случае  если  заявителем   является

физическое лицо, (развороты страниц 2, 3, страница с отметкой о последней

регистрации гражданина по месту жительства);

   2) документ, подтверждающий  полномочия  представителя, в случае  если

заявление   подписано  представителем  юридического,  физического   лица,

индивидуального предпринимателя;

   3) копия паспорта представителя  (развороты  страниц  2,  3,  страница

с отметкой о последней регистрации гражданина по месту жительства);

   4) копия приказа  о  назначении  лица,  ответственного  за  проведение

работ, связанных с разрытием грунта,  в  случае  если заявителем является

юридическое лицо, индивидуальный предприниматель;

   5) копия  проектной   документации  на  проведение  работ,   связанных

с  разрытием  грунта,  с  приложениями,  согласованной  с  организациями,

эксплуатирующими подземные коммуникации и сооружения;

   6) схема  организации   дорожного  движения  транспорта  и  пешеходов;

   7) согласование  проведения  работ,  связанных  с  разрытием   грунта,

с  Управлением  культуры  и  искусства    Липецкой   области  в  случаях,

установленных Федеральным  законом  от  25.06.2002 N 73-ФЗ  "Об  объектах

культурного наследия  (памятниках истории и культуры)  народов Российской

Федерации";

   8) копия разрешения на  строительство  объекта или информация комитета

архитектуры  и  градостроительства  администрации городского округа город

Елец  об  установлении  случаев,  при  которых   не  требуется  получение

разрешения  на строительство в  соответствии с  Законом  Липецкой области

от 01.07.2015 N 426-ОЗ "Об  установлении на  территории  Липецкой области

случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство".

Дата ________________ 20____          Подпись ___________________________

Заявление принял _____________________________