Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, осуществляющим
инновационную деятельность,
на 2016 год

           Главному распорядителю средств областного бюджета

                 Рег. N ________ от ________ 201_ г.

                             ЗАЯВКА

                       НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись  с  условиями    предоставления   субсидии,   претендент

_________________________________________________________________________

                    (наименование претендента)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего предпринимательства,

осуществляющим инновационную деятельность.

   Претендент подтверждает,  что вся информация,  содержащаяся в заявке и

прилагаемых к ней документах, является подлинной.

1	Наименование (полное) субъекта малого и среднего предпринимательства (далее - претендента)
2	Ф.И.О. руководителя претендента
3	Юридический адрес претендента
4	Фактический адрес претендента
5	Дата регистрации претендента
6	Краткое описание деятельности Претендента
7	Код ОКВЭД, к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку
8	Контактные телефоны: Мобильный
	Рабочий/ факс
	E-mail
9	Банковские реквизиты
10	Контактное лицо/лица
11	Размер собственных средств претендента, вложенных в качестве софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи заявления (руб.)
12	Размер запрашиваемой субсидии (руб.)
13	Претендент в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства	находится/не находится (указать)
14	Среднемесячная заработная плата за квартал, предшествующий дате подачи документов (руб.)
15	Задолженность по заработной плате	имеется/отсутствует (указать)
16	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год (в соответствии со сведениями формы по КНД 1110018), чел.
17	Списочная численность работников на дату подачи заявки (не включая ИП), чел.
18	Создание и/или сохранение высокопроизводительных рабочих мест

   Вышеназванная  информация,    достоверность    которой    подтверждаю,

предоставлена управлению по развитию  малого и среднего  бизнеса Липецкой

области мной лично.

   Я  подтверждаю, что ознакомлен(а), что обработка  персональных  данных

может осуществляться путем сбора, систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения (обновление, изменение), использования,  распространения (в том

числе   передачу,   в   случаях    прямо    предусмотренных   действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я  уведомлен(а)   о   своем   праве  отозвать  согласие  путем  подачи

в управление по развитию  малого  и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права и обязанности

в  области  защиты   персональных  данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,

я уведомлен(а),  что управление по развитию  малого  и  среднего  бизнеса

Липецкой области имеет право  предоставлять  информацию  по  официальному

запросу третьих лиц только в установленных Законом случаях.

Руководитель /_____________/ ____________________________________________

                 подпись                должность, расшифровка подписи

М.П.         "__" ____________ 2016 г.