Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого
и среднего предпринимательства,
организациям, образующим
инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего
предпринимательства, на возмещение
затрат, связанных с реализацией
мероприятий по энергосбережению,
на 2016 год

         Главному распорядителю средств областного бюджета

                  Рег. N ________ от ________ 201_ г.

                             ЗАЯВКА

                       НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями  предоставления   субсидии,   претендент

_________________________________________________________________________

                    (наименование претендента)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего предпринимательства,

организациям,  образующим  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого и

среднего  предпринимательства,    на    возмещение   затрат,    связанных

с реализацией мероприятий по энергосбережению

   Претендент подтверждает, что вся информация, содержащаяся  в  заявке и

прилагаемых к ней документах, является подлинной.

                                                                  Таблица

1.	Наименование претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Почтовый адрес претендента
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Расчетный счет
6.	Основные виды деятельности
7.	Общий объем капитальных вложений (инвестиций) на реализацию мероприятий программы энергосбережения
8.	Среднесписочная численность работников за предыдущий год (в соответствии со сведениями формы по КНД 1110018), чел.
9.	Списочная численность работников на дату подачи заявки (не включая ИП), чел.
10.	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг за предыдущий год, тыс. руб.
11.	Запрашиваемая сумма субсидии , руб.
12.	Перечень прилагаемых документов:

      Сведения о помещении (помещениях), используемом (используемых)

    претендентом для ведения предпринимательской деятельности,

     в котором (которых) проводились мероприятия по энергосбережению

N п/п	Помещение	Местонахождение помещения (адрес), площадь помещения	Назначение использования	Документ, подтверждающий право собственности (пользования)

            Информация о мероприятиях по энергосбережению

N п/п	Наименование затрат	Количество	Сумма, руб.	Подтверждающие документы

   Вышеназванная   информация,   достоверность    которой    подтверждаю,

предоставлена управлению по развитию малого и среднего  бизнеса  Липецкой

области мной лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен(а),  что  обработка  персональных данных

может осуществляться путем сбора,  систематизации, накопления,  хранения,

уточнения (обновление, изменение), использования,  распространения (в том

числе   передачи,   в   случаях,   прямо    предусмотренных   действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать   согласие   путем   подачи

в управление по развитию  малого  и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

   Кроме того,  я  уведомлен(а),  что  управление  по  развитию  малого и

среднего бизнеса Липецкой области  имеет  право  предоставлять информацию

по официальному  запросу  третьих  лиц  только  в  установленных  Законом

случаях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П.

"___" ___________ 201__ г.