Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства
на возмещение затрат, связанных
с оплатой услуг по разработке
средств индивидуализации
юридического лица,
индивидуализации продукции (работ,
услуг), предназначенной
для экспорта, на 2016 год

              Главному распорядителю средств областного бюджета

                     Рег. N ________ от ________ 201___ г

                              ЗАЯВКА

                        НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись с условиями предоставления субсидии, претендент ________

_________________________________________________________________________

                     (наименование претендента)

желает получить субсидию субъектам малого и среднего  предпринимательства

на возмещение  затрат,  связанных с оплатой  услуг по разработке  средств

индивидуализации юридического лица,  индивидуализации  продукции  (работ,

услуг), предназначенной для экспорта

   Претендент  подтверждает, что вся информация,  содержащаяся в заявке и

прилагаемых к ней документах, является подлинной.

                                                                  Таблица

1.	Наименование претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Почтовый адрес претендента
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	ИНН/КПП
6.	Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии
7.	Основной вид деятельности (по свидетельству)
8.	Фактически осуществляемые виды деятельности
9.	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год (в соответствии со сведениями формы по КНД 1110018), чел.
10.	Списочная численность работников на дату подачи заявки (не включая ИП), чел.
11.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за предшествующий календарный год, тыс. руб.
12.	Цель договора на оказание услуг по разработке средств индивидуализации
13.	Дата заключения договора
14.	Срок оплаты по договору
15.	Сумма договора
16.	Запрашиваемая сумма субсидии
17.	Перечень прилагаемых документов

   Вышеназванная   информация,    достоверность    которой   подтверждаю,

предоставлена управлению по развитию  малого и среднего бизнеса  Липецкой

области мной лично.

   Я  подтверждаю, что ознакомлен(а), что обработка  персональных  данных

может осуществляться путем сбора, систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения (обновление, изменение), использования,  распространения (в том

числе   передачу,   в   случаях    прямо    предусмотренных   действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я  уведомлен(а)  о  своем  праве  отозвать   согласие   путем   подачи

в управление по развитию  малого  и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями  Федерального  закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных  данных",  права и обязанности

в области защиты персональных данных мне разъяснены.

   Кроме  того, я уведомлен(а),  что  управление  по  развитию  малого  и

среднего бизнеса Липецкой области  имеет право  предоставлять  информацию

по официальному запросу третьих лиц в установленных Законом случаях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П.