Приложение 1. Заявка на получение субсидии благотворительной организацией на осуществление благотворительной деятельности в интересах общества в целом или отдельных категорий лиц в 2016 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
благотворительным организациям
на осуществление благотворительной
деятельности в интересах
общества в целом или
отдельных категорий лиц
в 2016 году

                                    /-----------------------------------\

                                    | Регистрационный номер N: ________ |

                                    |                                   |

                                    | Дата регистрации заявки: ________ |

                                    \-----------------------------------/

                                ЗАЯВКА

             на получение субсидии благотворительной организацией

         на осуществление благотворительной деятельности в интересах

          общества в целом или отдельных категорий лиц в 2016 году

1. Наименование организации - заявителя
2. Заявленная сумма субсидии на очередной финансовый год: 00 (сумма прописью) рублей
3. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации, контактный телефон (сотовый)
4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации, контактный телефон (сотовый)
5. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников для реализации благотворительных проектов:
Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)		Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)
6. Информация о выделенных организации средствах областного бюджета в предыдущих годах:
Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                      (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

                                      (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 2016 г.

М.П.

   Достоверность информации  (в  том  числе  документов),  представленной

в  составе  заявки,  а  также  отсутствие  фактов  передачи  организацией

пожертвований   политической   партии   или  ее  региональному  отделению

в течение последних трех лет подтверждаю.

____________________________________ ___________ ________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)    (фамилия, инициалы)

некоммерческой организации)

"_____" ____________ 2016 г.

М.П.