Приложение 1. Заявка на получение субсидии на проведение мероприятий по информационной, методической, консультационной поддержке, подготовке и дополнительному профессиональному образованию работников и добровольцев социально ориентированных некоммерческих организаций в 2016 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
специализированным некоммерческим
организациям на проведение
мероприятий по информационной,
методической, консультационной
поддержке, подготовке и дополнительному
профессиональному образованию
работников и добровольцев социально
ориентированных некоммерческих
организаций в 2016 году

                                    /-----------------------------------\

                                    | Регистрационный номер N: ________ |

                                    |                                   |

                                    | Дата регистрации заявки: ________ |

                                    \-----------------------------------/

                                   ЗАЯВКА

             на получение субсидии на проведение мероприятий

          по информационной, методической, консультационной поддержке,

          подготовке и дополнительному профессиональному образованию

          работников и добровольцев социально ориентированных

               некоммерческих организаций в 2016 году

Липецкая область                                "___" __________ 2016 год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Основные  направления  деятельности  (в  соответствии с учредительными

документами): ___________________________________________________________

3. Заявленная сумма субсидии: _00_(сумма прописью) рублей _______________

4. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон ______________________________________________________

5. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон ______________________________________________________

6. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для реализации социально значимых мероприятий:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

7. Квалификация (опыт) привлекаемых кадров к реализации мероприятий:

ФИО	Образование, ученая степень, ученое (почетное) звание	Опыт практической работы, связанной с поддержкой / взаимодействием с некоммерческими организациями	Место работы, должность	% занятости в мероприятиях

8. Опыт организации в работе  по  заявленному  направлению  (не более 3-х

наиболее удачно реализованных проектов):

8.1. Проект N 1 (название)
8.1.1.	Сроки реализации
8.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
8.1.3.	Результаты
8.1.4.	Объемы и источники финансирования
8.1.5.	С какими организациями сотрудничали
8.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
8.2. Проект N 2 (название)

9. Информация  о  выделенных  организации  средствах  областного  бюджета

в предыдущих годах:

Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации:   ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 2016 г.

М.П.

   Достоверность информации  (в  том  числе  документов),  представленной

в  составе  заявки,  а  также  отсутствие  фактов  передачи  организацией

пожертвований   политической   партии   или  ее  региональному  отделению

в течение последних трех лет подтверждаю.

____________________________________ ___________ ________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)    (фамилия, инициалы)

   некоммерческой организации)

"____" ______________ 2016 г.

М.П.