Приложение 1. Заявка на получение субсидии, на проведение мероприятий по обустройству специализированных рыболовно-реабилитационных мест для инвалидов на водоемах Липецкой области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления
субсидий социально
ориентированным некоммерческим
организациям на проведение
мероприятий по обустройству
специализированных
рыболовно-реабилитационных мест
для инвалидов на водоемах
Липецкой области в 2016 году

                                  /-------------------------------------\

                                  | Регистрационный номер N: __________ |

                                  |                                     |

                                  | Дата регистрации заявки: __________ |

                                  \-------------------------------------/

                                 ЗАЯВКА

               на получение субсидии, на проведение мероприятий

      по обустройству специализированных рыболовно-реабилитационных

               мест для инвалидов на водоемах Липецкой области

Липецкая область                             "___" _____________ 2016 год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Заявленная сумма субсидии на очередной финансовый год: ___00___ (сумма

прописью) рублей ________________________________________________________

3. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон (сотовый) ____________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон (сотовый) ____________________________________________

5. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для реализации социально значимых мероприятий:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

6. Информация  о  выделенных  организации  средствах  областного  бюджета

в предыдущих годах:

Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

7. Опыт организации в работе  по  заявленному направлению (не  более  3-х

наиболее удачно реализованных проектов/мероприятий):

7.1. Проект N 1 (название)
7.1.1.	Сроки реализации
7.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
7.1.3.	Результаты
7.1.4.	Объемы и источники финансирования
7.1.5.	С какими организациями сотрудничали
7.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
7.2. Проект N 2 (название)

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации:   ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 2016 г.

М.П.

   Достоверность информации  (в  том  числе  документов),  представленной

в  составе  заявки,  а  также  отсутствие  фактов  передачи  организацией

пожертвований   политической   партии  или  ее  региональному   отделению

в течение последних трех лет подтверждаю.

____________________________________ ___________ ________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)    (фамилия, инициалы)

    некоммерческой организации)

"____" _____________ 2016 г.

М.П.