Приложение 12. Заявление о назначении единовременной социальной женщинам, родившим первого ребенка в возрасте от 18 до 24 лет (включительно)

Информация об изменениях:

Закон дополнен приложением 12 с 1 января 2019 г. - Закон Липецкой области от 26 декабря 2018 г. N 234-ОЗ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 12
к Закону Липецкой области
"О социальных, поощрительных выплатах
и мерах социальной поддержки в сфере
семейной и демографической политики,
а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью

                                       В учреждение социальной защиты

                                       населения

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       проживающей(го) по адресу:

                                       __________________________________

                                       Паспорт серия __________ N _______

                                       Выдан ____________________________

                                       Дата выдачи ______________________

                                       Телефон __________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области от 27 марта 2009 года

N 259-ОЗ   "О  социальных,  поощрительных  выплатах  и  мерах  социальной

поддержки  в  сфере  семейной  и демографической политики, а также лицам,

имеющим  особые  заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

прошу  назначить единовременную социальную  выплату  в  связи с рождением

первого ребенка

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

мне _____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя)

Данную выплату прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _____________________________

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета ___________________________________________________

в отделении N		филиала N		банка
					(наименование банковской организации)

     О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу: ____________________________________________
	в электронной форме по адресу электронной почты: __________________________

     В   соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю письменное согласие на

обработку    моих  персональных  данных,  находящихся  в  личном  деле  о

назначении мне указанной единовременной социальной выплаты.

     Сохраняю    за  собой  право  отозвать  данное  согласие  письменным

заявлением с любой даты.

"__" ____________ 20__ г. __________ (подпись) ___________ (И.О. Фамилия)

     Заявление с приложением документов принято "__" ____________ 20__ г.

специалистом (И.О.Фамилия)

К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                 Расписка

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

Тел. _____________________

место для печати