Приложение 1. Экстренное извещение о смерти ребенка (мертворождении)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О мерах по снижению
перинатальной, младенческой и
детской смертности в
Липецкой области"

                   Экстренное извещение

             о смерти ребенка (мертворождении)

1. Фамилия, имя, отчество, ребенка ______________________________________

2. Фамилия, имя, отчество, матери _______________________________________

3. Место родоразрешения (наименования ЛПУ) ______________________________

4. Дата рождения (число, месяц, год, часы, минуты) ______________________

5. Место смерти (наименования ЛПУ) ______________________________________

6. Дата смерти (число, месяц, год, часы, минуты) ________________________

7. Смерть  наступила   до   суток   пребывания   в   стационаре:   ДА/НЕТ

_________________________________________________________________________

8. Пол умершего (мертворожденного) ______________________________________

9. Доношенность: ДА/НЕТ _________ вес ______________ рост _______________

10. Недоношенный срок гестации _______, вес __________, рост ____________

11. Адрес фактического проживания  и  адрес по  месту регистрации ребенка

_________________________________________________________________________

12. Адрес фактического проживания  и  адрес  по  месту регистрации матери

_________________________________________________________________________

13. Место наблюдения во время беременности (ж/к ЛПУ) ____________________

14. Причина смерти (диагноз и шифр МКБ-10) ______________________________

_________________________________________________________________________

15. Дата передачи информации: ___________________________________________

16. ФИО ответственного лица,  передавшего  информацию,  печать учреждения

_________________________________________________________________________

17. Телефон медицинского работника, ответственного за информацию ________