Приложение. Заявление о назначении и перечислении (доставке) компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
предоставления компенсации
расходов на уплату взноса на
капитальный ремонт общего
имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан
в Липецкой области

                                   ______________________________________

                                           (наименование учреждения)

                                   От гражданина(ки)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (адрес и Ф.И.О. полностью)

                                   N контактного телефона _______________

                          заявление

            о назначении и перечислении (доставке)

           компенсации расходов на уплату взноса на

              капитальный ремонт общего имущества

                   в многоквартирном доме

   1. Прошу  назначить  компенсацию   расходов   на   уплату  взноса   на

капитальный   ремонт    общего   имущества    в    многоквартирном   доме

как: ____________________________________________________________________

       (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации)

Совместно со мной проживают следующие члены семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер)
1.
2.
3.

   Прошу компенсацию направлять:

в _________________________________________ банке (реквизиты прилагаются)

      (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                     (указать N почтового отделения)

   3. С условиями предоставления компенсации расходов на уплату взноса на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме  и прекращения

предоставления компенсации ознакомлен(на). Обязуюсь извещать Учреждение о

перемене места жительства,  изменении  состава  семьи,  изменения статуса

заявителя  и  члена семьи  не  позднее  чем   в   месячный срок   со  дня

наступления указанных обстоятельств.

   4. Согласен (на)  на обработку моих персональных данных в соответствии

с законодательством Российской Федерации.

   5. К заявлению прилагаю следующие документы:

     "___" ______________ 20__ г.         _______________________________

        (дата заполнения)                       подпись заявителя

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______ на ___ листах

приняты специалистом ____________________________ "__" __________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                           Справка-расписка

   Внимание! Вы обязаны извещать учреждение о  наступлении обстоятельств,

влекущих  за  собой прекращение, перерасчет компенсации не позднее  чем в

месячный срок  со дня наступления указанных обстоятельств (перемена места

жительства,  изменение   состава   семьи,   изменение  статуса  заявителя

и члена семьи).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______ на ___ листах

приняты специалистом __________________________ "___" ___________ 20__ г.