Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения в размере 50000 рублей

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 15 ноября 2019 г. - Закон Липецкой области от 13 ноября 2019 г. N 313-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Липецкой области "О социальной поддержке
обучающихся образовательных организаций
и дополнительных гарантиях по социальной
поддержке детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в Липецкой области
(с изменениями от 29 декабря 2012 г.,
4 апреля 2014 г., 26 декабря 2018 г., 13 ноября 2019 г.)

Начальнику _______________________________

__________________________________________

(наименование органа местного самоуправления, Ф.И.О. руководителя)

от ______________________________________

________________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

________________________________________

________________________________________,

контактный тел. __________________________

Заявление

Я, __________________________________, отношусь к категории детей-сирот

(Ф.И.О. полностью)

(детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа), имею в собственности, на основании договора социального найма

(нужное подчеркнуть)

жилое помещение - ___________________________________________________________,

(дом, квартира, комната)

расположенное по адресу: ______________________________________________________.

В _____ году окончил пребывание в ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________.

(указать наименование и адрес образовательной организации, учреждения социального обслуживания, профессиональной образовательной организации, места прохождения военной службы, учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы)

Учитывая, что принадлежащее мне жилое помещение требует следующего ремонта:

____________________________________________________________________ _,

и в соответствии с Законом Липецкой области от 30 декабря 2004 года N 166-ОЗ "О социальной поддержке обучающихся образовательных организаций и дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Липецкой области" прошу предоставить мне единовременную выплату на ремонт жилого помещения в размере 50000 рублей.

Реквизиты лицевого счета для перечисления единовременной выплаты

на ремонт жилого помещения ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________.

О принятом решении о предоставлении или об отказе в предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения прошу проинформировать меня одним из следующих способов:

в письменной форме по адресу: ________________________________________________;

в электронной форме по адресу электронной почты: ______________________________.

Я, _________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ _________,

(документ, удостоверяющий личность, дата его выдачи и выдавший орган)

даю согласие _________________________________________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления)

на обработку моих персональных данных, предусмотренную пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления мне единовременной выплаты на ремонт жилого помещения.

Разрешаю ____________________________________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления мне единовременной выплаты на ремонт жилого помещения, а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или об отказе в предоставлении единовременной выплаты на ремонт жилого помещения. Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Приложение:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

"___" ____________ 20____ г.

____________________

(личная подпись)

Заявление и документы приняты "____" _________ 20___ г.

____________________________________________________________________ _".

(подпись, Ф.И.О., должность специалиста)