Приложение. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 25 сентября 2019 г. - Постановление Администрации Липецкой области от 24 сентября 2019 г. N 415

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению об
условиях и порядке предоставления
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан
в Липецкой области в денежной форме
(с изменениями от 30 ноября 2012 г., 14 февраля
2014 г., 24 июня 2016 г., 18 апреля 2017 г.,
28 декабря 2018 г., 24 сентября 2019 г.)

_____________________________________

(наименование учреждения)

_____________________________________

от гражданина(ки)

___________________________

(адрес и Ф.И.О. полностью)

N контактного телефона ______________

Заявление
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу назначить денежные выплаты на оплату жилого помещения, за наем и (или) за содержание жилого помещения (нужное подчеркнуть) как:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(указать категорию льготы)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи совместно зарегистрированные в жилом помещении)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.
3.
4.

2. Прошу назначить денежные выплаты на оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме как:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(указать категорию льготы)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи совместно зарегистрированные в жилом помещении)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.
3.
4.

3. Прошу назначить денежные выплаты на оплату коммунальных услуг как:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(указать категорию льготы)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи совместно зарегистрированные в жилом помещении)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.
3.
4.

4. Прошу назначить компенсацию расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг или оплате жилых помещений, отопления и освещения (для педагогических, медицинских, фармацевтических, социальных работников, работников учреждений культуры и искусства, специалистов ветеринарных служб).

Сообщаю сведения о находящихся на иждивении нетрудоспособных членов семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи совместно зарегистрированные в жилом помещении)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.
3.
4.

Прошу денежные выплаты перечислять (доставлять) через (нужное подчеркнуть):

1) кредитную организацию

____________________________________________________________________ ______

(N, наименование и филиал банковской организации)

N лицевого счета

2) подразделение почтовой связи

____________________________________________________________________ ______

(указать N почтового отделения)

5. С условиями предоставления денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - денежных выплат), в том числе с приостановлением и прекращением предоставления денежных выплат, ознакомлен(а)

6. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с обработкой (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен(на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

7. Достоверность сведений, представленных для получения денежных выплат подтверждаю.

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

документ, удостоверяющий личность;

документ, подтверждающий родственные отношения гражданина и лиц, указанных им в качестве членов семьи, либо его копию, заверенную в установленном законодательством Российской Федерации порядке;

свидетельство о рождении ребенка (для детей до 14 лет) в случаях: рождения на территории Российской Федерации до 1 октября 2018 года, рождения вне пределов территории Российской Федерации до 1 января 2019 года, выданное компетентным органом иностранного государства с нотариально удостоверенным переводом на русский язык;

копию трудовой книжки;

документ, подтверждающий право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

пенсионное удостоверение либо документ, выданный компетентным органом, подтверждающий назначение пожизненного содержания за работу (службу);

пенсионное удостоверение либо справка федерального учреждения м медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности;

квитанции на оплату жилого помещения и коммунальных услуг за м месяц, предшествующий обращению в учреждение;

правоустанавливающий документ на жилое помещение, право на которое не не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости;

решение суда;

документ, подтверждающий факт установления опекунства (п (попечительства) в отношении лица, имеющего право на денежную выплату;

документ, подтверждающий продолжительность временного отсутствия одного или нескольких членов семьи;

удостоверение многодетной семьи;

справки об обучении в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования по очной форме обучения или о прохождении военной службы по призыву - на детей, достигших 18-летнего возраста;

реквизиты счета, открытого в кредитной организации;

Обязуюсь извещать учреждение о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение, перерасчет денежных выплат, не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств (перемена места жительства, изменение состава семьи, изменение льготной категории, изменение уровня благоустройства жилого помещения, установка приборов учета потребления коммунальных услуг, номера лицевого счета и др.).

"___" _______________ 20__ г. _______________________________________

(дата заполнения) (подпись заявителя или доверенного лица)

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _________ на ___ листах приняты специалистом ___________________ "__" __________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ________

(линия отреза)

Справка-расписка

С условиями предоставления денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (компенсации расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг или оплате жилых помещений, отопления и освещения), в том числе с приостановлением и прекращением предоставления денежных выплат (компенсации расходов по оплате жилищно-коммунальных услуг или оплате жилых помещений, отопления и освещения), ознакомлен(а).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _________ на ___ листах приняты специалистом _________________________________

"__" ___________ 20__ г.