Приложение 5. Заявление для получения компенсационной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено с 22 августа 2019 г. - Закон Липецкой области от 19 августа 2019 г. N 283-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Закону Липецкой области "О социальных,
поощрительных выплатах и мерах социальной
поддержки в сфере семейной и демографической
политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
(с изменениями от 19 августа 2019 г.)

Руководителю _______________________

(наименование образовательной организации)

от _______________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя))

проживающего ______________________

(адрес места жительства на территории Липецкой области)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу предоставить мне компенсационную выплату за содержание ребенка (детей)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. ребенка (детей))

в _________________________________________________________________________ __

(наименование образовательной организации)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.
3.

Данную компенсацию прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N _____________________________________

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета __________________________________________________________

в отделении N ____________________ филиала N ____________________

банка _________________________________________________________________________ _

(наименование банковской организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ______________________________________________

в электронной форме по адресу электронной почты: _____________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне указанной единовременной социальной выплаты.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ____________ 20__ г. __________ (подпись) ____________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" _______________ 20__ г. специалистом (И.О. Фамилия) ___________________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

____________________________________________________________________ __________

Регистрационный номер заявления: _______________________________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ___________________

-------------------------------------------------------------------- ----------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

____________________________________________________________________ ___

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста __________

Тел. __________________

место для печати.