Приложение 10. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты малоимущим молодым семьям в связи с рождением первого ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 10 изменено с 22 августа 2019 г. - Закон Липецкой области от 19 августа 2019 г. N 283-ОЗ

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10
к Закону Липецкой области "О социальных,
поощрительных выплатах и мерах социальной
поддержки в сфере семейной и демографической
политики, а также лицам, имеющим особые заслуги
перед Российской Федерацией и Липецкой областью"
(с изменениями от 19 августа 2019 г.)

В учреждение социальной защиты

населения

___________________________________

от _______________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу

___________________________________

___________________________________

Паспорт серия __________ N ___________

выдан ______________________________

дата выдачи _________________________

телефон ____________________________

Заявление
о назначении единовременной социальной выплаты малоимущим молодым семьям в связи с рождением первого ребенка

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить единовременную социальную выплату малоимущим молодым семьям в связи с рождением первого ребенка

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)
1.			заявитель
2.

Единовременную социальную выплату малоимущим молодым семьям в связи с рождением первого ребенка прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи

N _________________________________________;

(номер организации федеральной почтовой связи)

2) кредитную организацию.

Реквизиты моего счета __________________________________________________

в отделении N _______________________ филиала N ____________________

банка _____________________________________________

(наименование банковской организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, находящихся в личном деле о назначении мне единовременной социальной выплаты малоимущим молодым семьям в связи с рождением первого ребенка. Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты

_________ (дата) _______________ (подпись) _________________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "___" _______________ 20___ г. специалистом (И.О. Фамилия) _________________________

К заявлению прилагаются документы:

____________________________________________________________________ ____

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ______________

-------------------------------------------------------------------- ----------------------

(линия отреза)

Расписка

От __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

____________________________________________________________________ _____

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "___" _______ 20__ г. Подпись специалиста ________________

Тел. ____________

место для печати.