Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению путевки
на санаторно-курортное лечение
беременным женщинам
из малоимущих молодых семей

                                      Руководителю исполнительного органа

                                              социальной защиты населения

                                                         Липецкой области

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                            (адрес места жительства)

                                      Паспорт серия _______ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                                      Дата выдачи _______________________

                                      телефон ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      от _____________ 20__ г.

         о предоставлении путевки на санаторно-курортное

        лечение беременной женщине из молодой малоимущей семьи

   В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 г. N 259-ОЗ "О

социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки  в  сфере

семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые

заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

   Я, __________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

   Прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение.

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   В соответствии  со  статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю  письменное согласие  на  обработку

моих  персональных данных, находящихся  в  личном деле  о  предоставлении

путевки  на  санаторно-курортное  лечение беременной женщине  из  молодой

малоимущей семьи.

   Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением

с любой даты _________ (дата) __________ (подпись) _____________ (Ф.И.О.)

   Заявление  с  приложением  документов  принято "__" __________ 20__ г.

специалистом ____________________________________________________(Ф.И.О.)

   К заявлению прилагаются документы:

_________________________________________________________________________

   Регистрационный номер заявления: ___________________

   Дата приема заявления: "__"_____ 20__ г. Подпись специалиста _________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отреза)

                                РАСПИСКА

   От ___________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

_________________________________________________________________________

   Регистрационный номер заявления: _____________________________________

   Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г. Подпись специалиста ________

   Тел. _________________________________________________________________

   место для печати