Приложение 2. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
единовременной социальной выплаты
лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, в связи с рождением
ребенка (детей)

                                      Руководителю исполнительного органа

                                              социальной защиты населения

                                                         Липецкой области

                                      ___________________________________

                                      от _______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                      Паспорт серия _______ N ___________

                                      Выдан _____________________________

                                      Дата выдачи _______________________

                                      телефон ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении единовременной социальной выплаты лицам из числа

         детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

             в связи с рождением ребенка (детей)

   В  соответствии  с  Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О

социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки  в  сфере

семейной  и  демографической политики,  а  также  лицам,  имеющим  особые

заслуги перед Российской Федерацией  и Липецкой областью" прошу назначить

мне единовременную социальную выплату  как лицу  из  числа детей-сирот  и

детей,  оставшихся   без   попечения  родителей,   в  связи  с  рождением

ребенка (детей).

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)

   Прошу перечислить единовременную социальную выплату  как лицу из числа

детей-сирот  и  детей, оставшихся  без  попечения родителей,  в  связи  с

рождением ребенка (детей) на лицевой счет N ____________________________,

открытый в кредитной организации _______________________________________,

или в отделение почтовой связи N ________________________________________

                                          (нужное подчеркнуть).

Дата _____________ Подпись ______________

Заявление и документы принял

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ г.             _______________________

                                        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. ___________________________

                                                (подпись специалиста)

Тел. ______________________

место для печати