Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Наименование изменено. - Приказ Управления социальной защиты населения Липецкой области от 26 декабря 2017 г. N 1454-П

См. предыдущую редакцию

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению
государственной социальной
помощи в виде социального пособия

(с изменениями от 8 октября 2012 г.,
24 ноября 2015 г., 26 декабря 2017 г.)

                          В учреждение социальной защиты

                           населения ____________________________________

                           от __________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего(ей) по адресу: __________________

                           ______________________________________________

                           Паспорт N ______________ серия _______________

                           Выдан ________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                           ______________________________________________

                           Контактный телефон: __________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу назначить государственную  социальную  помощь в виде социального

пособия, так как я являюсь  малоимущим  гражданином  (малоимущей  семьей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (указать социальную категорию)

   Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество всех членов семьи	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Место работы, учебы
			заявитель

   Наличие собственности:

   - недвижимость ______________________________________________________;

                            (квартира, автомобиль, гараж)

   - садово-огородный (земельный) участок __, в том числе для продажи __;

   - подсобное хозяйство ________, в том числе для продажи _____________;

   - прибыль от предпринимательской  деятельности, акций,  вкладов, сдачи

внаем помещений ________________________________________________________;

   - иные доходы _______________________________________________________.

   Стоимость предоставленных льгот, в том числе:

   - за коммунальные услуги ____________________________________________;

   - другие льготы _____________________________________________________;

   - приобретаю единый социальный проездной билет ______________________.

                                                         (да/нет)

   Прошу перечислить государственную социальную помощь в виде социального

пособия на отделение связи, отделение сберегательного банка N ___________

лицевой счет ___________________________________________________________.

   В случае возникновения изменений,  которые  влекут за собой уменьшение

размера социального пособия либо  прекращение  права  на  его  получение,

обязуюсь сообщить в течение  2-х недель.  Предупрежден об ответственности

за  предоставление    ложной   информации  и  недостоверных  (поддельных)

документов. Согласен на проверку представленных сведений.

   В соответствии с Федеральным законом от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О  персональных   данных"  с  обработкой  (сбор,  хранение,   уточнение,

использование, обезличивание) моих персональных данных согласен(на).

"___" _________________ ___ г.    _______________________________________

              (дата)                          (подпись заявителя)

Документы приняты _______________________________________________________

                           (подпись лица, принявшего документы)

_________________________________________________________________________

                                 линия отрыва

                             Расписка-уведомление

   Заявление и другие документы заявителя в количестве ______ шт. приняты

за N _______________________ (регистрационный номер по журналу).

Принял:

Дата ______________ Подпись специалиста _________________________________

тел.: ________________________________

Место для печати