Приложение N 1. Наградной лист

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 12 августа 2014 г. N 315-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Закону Липецкой области

"О поощрительных выплатах

в сфере образования

и науки Липецкой области"
(с изменениями от 5 июня 2012 г.,
12 августа 2014 г.)

                            Наградной лист

                                                 Российская Федерация

                                                 ________________________

                                                 Липецкая область

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                   (наименование премии)

                                                 ________________________

1.Фамилия, ______________________________________________________________

Имя ____________________________ Отчество ______________________________.

2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Образование: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Квалификационная категория (для преподавателей) ______________________

9. Какими   государственными  и  ведомственными   отраслевыми)  наградами

награжден (а) и даты награждений ________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

11 .Стаж работы в данном коллективе _____________________________________

12. Характеристика  с  указание   конкретных  заслуг   представляемого  к

присуждению премии.

Кандидатура _____________________________________________________________

Руководитель организации                               Председатель

                                                      педагогического

                                                  совета (ученого совета)

________________________                          _______________________

       (подпись)                                         (подпись)

________________________                          _______________________

    (Фамилия, И.О.)                                    (Фамилия, И.О.)

М.П.

"___" _________ 200__ г.