Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
из областного бюджета на возмещение
недополученных доходов в связи
с предоставлением льготного проезда
по территории Липецкой области
автомобильным и городским
наземным электрическим транспортом
по муниципальным и межмуниципальным
маршрутам регулярных перевозок
по регулируемым тарифам
городского и пригородного сообщения

В управление дорог и транспорта Липецкой области

Рег. N ________ от ________ 20__ г.

Заявка на получение субсидии

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии,__________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))

претендует на получение субсидий из областного бюджета на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льготного проезда по территории Липецкой области автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам городского и пригородного сообщения.

1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе):

Таблица

1.1	Наименование, ИНН, КПП
1.2	Юридический адрес
1.3	Адрес электронной почты
1.4	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
1.5	Ф.И.О. исполнителя, его контактные данные

2. Перечень прилагаемых документов:

- копии учредительных документов на ___ листах.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Подтверждаю, что участник отбора не является получателем средств областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Липецкой области в текущем финансовом году на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льготного проезда по территории Липецкой области автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам городского и пригородного сообщения.

Уведомление прошу направлять следующим способом: ______________________

Подтверждаю, что участник отбора ознакомлен с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных разъяснены.

Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и на официальном сайте управления дорог и транспорта Липецкой области http://transport-admlr.ru/ в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя))

как участнике отбора на получение субсидий из областного бюджета на возмещение недополученных доходов в связи с предоставлением льготного проезда по территории Липецкой области автомобильным и городским наземным электрическим транспортом по муниципальным и межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам городского и пригородного сообщения, о подаваемой заявке и иной информации, связанной с отбором.

Руководитель юридического лица ____________ _____________________________

(индивидуальный предприниматель) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П. "__" ___________ 20__ года

(при наличии)