Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 21 декабря 2020 г. N 1682 "Об организации диагностики новой коронавирусной инфекции COVID-19"
- Приложение 4. Направление на исследование назофарингеального мазка методом ПЦР для выявления SARS-CoV-2
Приложение 4. Направление на исследование назофарингеального мазка методом ПЦР для выявления SARS-CoV-2
Информация об изменениях:
Приказ дополнен приложением 4. - Приказ Управления здравоохранения Липецкой области от 12 июля 2021 г. N 987
Приложение 4
к приказу управления здравоохранения
Липецкой области
"Об организации диагностики
новой коронавирусной инфекции COVID-19"
Направление на исследование назофарингеального мазка методом ПЦР для выявления SARS-CoV-2
|
Сведения об учреждении, направившем биоматериал | ||||
|
Наименование учреждения: |
|
|||
|
Адрес: |
|
|||
|
Отделение: |
|
|
|
|
|
|
|
|
поликлиника |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стационар |
|
|
|
|
|
|
|
|
ФИО ответственного лица: |
|
|||
|
Телефон ответственного лица: |
|
|||
|
Сведения о пациенте | ||||
|
ФИО |
|
|||
|
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ): |
|
|||
|
СНИЛС |
|
|||
|
Серия и номер паспорта |
|
|||
|
Адрес: |
|
|||
|
Контактный телефон: |
|
|||
|
Место работы/учебы: |
|
|||
|
Полис ОМС: |
|
|||
|
Предварительный диагноз: |
|
|||
|
Цель исследования (нужное отметить) | ||||
|
Пациенты в стационарах области: |
|
|
|
|
|
|
|
|
пациенты, госпитализированные по |
|
|
экстренным показаниям (обследование в день поступления) | ||||
|
дата госпитализации: | ||||
|
Пациенты амбулаторные: |
|
|
|
|
|
|
|
|
контроль выздоровления больных с |
|
|
НКВИ | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
перед плановой госпитализацией |
|
|
в МО Липецкой области и за пределы области | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больные с диагнозом внебольничная |
|
|
пневмония | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане старше 65 лет |
|
|
с симптомами респираторного заболевания | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
граждане, вернувшиеся на |
|
|
территорию РФ, с признаками респираторных заболеваний или при появлении симптомов в течение периода медицинского наблюдения | ||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
иные случаи (указать): |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата и время назначения исследования: |
|
|||
|
Дата и время взятия биоматериала: |
|
|||
|
|
|
|||
|
ФИО врача, назначившего исследование: |
|
|||
|
Контактный телефон: |
|
|||
|
|
|
|||
|
ФИО медицинского работника, осуществившего забор биоматериала: |
|
|||
|
Контактный телефон: |
|
|||
Примечание.
В графе "ФИО ответственного лица" и "Телефон ответственного лица" необходимо указать ФИО и телефон сотрудника, ответственного за организацию работы по обследованию на НКВИ в отделении/подразделении, указанном в графе "Отделение".
В графе "ФИО врача, назначившего исследование" и "Контактный телефон" необходимо указать ФИО и телефон медицинского работника, назначившего пациенту исследование.".