Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячной денежной выплаты
в связи с рождением (усыновлением) третьего
и последующих детей до достижения ребенком
возраста трех лет

В учреждение социальной защиты населения

______________________________________

от __________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу ____________

______________________________________

______________________________________

Паспорт серия __________ N ___________

выдан ________________________________

______________________________________

дата выдачи __________________________

телефон ______________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить ежемесячную денежную выплату в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет в связи с рождением ___________________________________________________________________ ребенка (третьего, четвертого и т.д.)

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц и год его рождения)

Сообщаю сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество	Степень 1 родства	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, кем выдан)	Дата и место рождения	Место работы, учебы	Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту и/или по месту пребывания)	Реквизиты актовой записи о рождении, о регистрации 2 брака
1 3

------------------------------

¹_{Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок;}

²_{Указываются реквизиты актовой записи о рождении - для детей (номер, дата и наименование органа, составившего запись), для супруга(и) - о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись);}

³_{В пункте 1 указываются сведения о заявителе.}

------------------------------

К заявлению прилагаю следующие документы:

	документ, удостоверяющего личность заявителя;
	свидетельство о государственной регистрации рождения ребенка, в случае рождения ребенка вне пределов территории Российской Федерации;
	свидетельство о государственной регистрации заключения (расторжения) брака, в случае регистрации заключения (расторжения) брака вне пределов территории Российской Федерации.

Сообщаю сведения об иных доходах, в том числе об алиментах, от личного подсобного хозяйства:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Ежемесячную денежную выплату в связи с рождением третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи N ________________________________________________________________________;

(номер организации федеральной почтовой связи)

2) кредитную организацию. Реквизиты моего счета

_____________________________________________________

В отделении N __________________________ филиала N ________________________

банка _____________________________________________________________________

(наименование банковской организации)

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

	в письменной форме по адресу: _______________________________________
	в электронной форме по адресу электронной почты: ______________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне меры социальной поддержки - единовременная социальная выплата в связи с рождением первого ребенка.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления указанной меры социальной поддержки. В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Сообщаемые мной сведения подтверждаю представленными документами.

Предупрежден (предупреждена) об ответственности и за предоставление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего и последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

________________ (дата) ____________ (подпись) _____________ (И.О. Фамилия)

Заявление с приложением документов принято "__" _______________ 20__ г. специалистом (И.О. Фамилия) _______________________________________________

К заявлению прилагаются документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. Подпись специалиста _________

__________________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. Подпись специалиста ________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2. В рамках законодательства срок рассмотрения заявления составляет 10 рабочих дней.

Выплата пособия осуществляется органами социальной защиты населения не позднее 20 числа каждого месяца путем перечисления денежных средств на счет получателя.

Тел. ________________________

место для печати