Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Порядку организации
и проведения публичных
слушаний на территории
Липецкого муниципального
района Липецкой области

Подписной лист

___________________________________________________________________________

(наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных слушаний по

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(формулировка вопроса)

N п/п	ФИО	Дата рождения	Адрес места жительства, контактный телефон	Серия, номер, кем и когда выдан паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись*
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
....

Подписной лист удостоверяю

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер, кем и

___________________________________________________________________________

когда выдан паспорт или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

__________________ ____________________

(дата) (подпись)

Примечание:

* Подписью гражданина дается согласие представительному органу района, администрации района на обработку в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" указанных в настоящем подписном листе его персональных данных.