Приложение N 2. Заявление на получение единовременной денежной выплаты (субсидию) на приобретение жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту

______________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя органа

местного самоуправления)

от гражданина(ки) ___________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу:

______________________________________

(почтовый адрес места жительства)

______________________________________

(контактный телефон)

______________________________________

(e-mail)

Заявление

Прошу предоставить мне, ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _________________ года, адрес регистрации (места пребывания):

___________________________________________________________________________

паспорт серия ______, номер ________, выдан _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"__" ___________ ____ г., состоящему(ей) на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях с "__" _____________ ____ г., в соответствии с Федеральным законом от __________ N ___________ _______________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование НПА, в соответствии с которым имеет право на обеспечение жилым помещением за счет средств федерального бюджета)

единовременную денежную выплату (субсидию) на приобретение жилого помещения, расположенного по адресу: ______________________________________

___________________________________________________, общей площадью _______

кв. м, стоимостью ________________________ рублей.

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются все члены семьи, совместно зарегистрированные в жилом помещении)	Число, месяц, год рождения	Родственные отношения	Адрес регистрации по месту жительства (вид регистрации)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________________;.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Принимаю на себя ответственность за достоверность представленных сведений и документов в соответствии с законодательством РФ и понимаю, что представление неполных и (или) недостоверных сведений и документов является основанием для отказа в предоставлении единовременной денежной выплаты (субсидии) на приобретение (строительство) жилого помещения.

	/		/	"__" ____________ 20__ года
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие органу местного самоуправления на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", моих персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления мне меры социальной поддержки по обеспечению жильем.

	/		/	"__" ____________ 20__ года
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество)

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления указанной меры социальной поддержки.

В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

	/		/	"__" ____________ 20__ года
(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество)