Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
многодетной семьи

Руководителю исполнительного органа

государственной власти области в сфере социальной

защиты населения

от _____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) ________________________________

(адрес места жительства

_________________________________________________

на территории Липецкой области)

_________________________________________________

(N контактного телефона)

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области от 27 марта 2009 года N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью"

Прошу Вас внести изменение/исправить опечатку или ошибку (нужное подчеркнуть) в выданном мне удостоверении многодетной семьи ______ N ______

___________________________________________________________________________

(указать обстоятельства)

___________________________________________________________________________

Прилагаю:

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________

по номеру контактного телефона: ___________________________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для выдачи мне удостоверения многодетной семьи.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия удостоверения многодетной семьи.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Согласие на обработку персональных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи субъекта персональных данных, и (или) представителя субъекта персональных данных (при их наличии) прилагаю.

"__" ______________ ____ г. _____________________

(дата) (подпись заявителя)

Документы приняты ____________________________________

(подпись лица, принявшего документы)

Дата ________________

___________________________________________________________________________

линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы заявителя ______________ в количестве ____ шт.

приняты за N ________ (регистрационный номер по журналу).

Принял:

Дата ___________ Подпись специалиста ______________