Приложение 1. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей)

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению единовременной
социальной выплаты лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в связи
с рождением ребенка (детей)

В учреждение социальной защиты населения

________________________________________

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающей(го) по адресу:

________________________________________

Паспорт серия _________ N ______________

Выдан __________________________________

Дата выдачи ____________________________

Телефон ________________________________

СНИЛС __________________________________

Заявление
о назначении единовременной социальной выплаты лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей)

В соответствии с Законом Липецкой области от 27.03.2009 N 259-ОЗ "О социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки в сфере семейной и демографической политики, а также лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью" прошу назначить мне единовременную социальную выплату как лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей).

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)	СНИЛС

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом: в письменной форме по адресу: _______________________________________________ в форме электронного документа по адресу электронной почты: _______________

по номеру контактного телефона: _________________________

Указанная информация может быть предоставлена с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи коротких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством направления сведений по информационно-телекоммуникационной сети Интернет на предоставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты.

В случае изменения сведений о составе семьи обязуюсь сообщить в течение 14 календарных дней со дня наступления указанных изменений.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и несовершеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие исполнительному органу государственной власти области в сфере социальной защиты населения, учреждению социальной защиты населения и многофункциональному центру на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", моих и несовершеннолетних членов семьи персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления единовременной социальной выплаты лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в связи с рождением ребенка (детей).

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

Дата _____________ Подпись ______________

Заявление и документы принял ___________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" _____________ 20__ г. _______________________

(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы: ____________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________________________________

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48 доб. 2. Срок рассмотрения обращения 30 дней.

Выплачивается исполнительным органом государственной власти области в сфере социальной защиты населения не позднее 30 дней со дня обращения.

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г. _____________________

(подпись специалиста)

Тел. ____________

место для печати