Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии на возмещение части затрат на закупку сельскохозяйственной продукции у членов сельскохозяйственного потребительского кооператива

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение
части затрат на закупку
сельскохозяйственной продукции
у членов сельскохозяйственного
потребительского кооператива

Начальнику управления

сельского хозяйства

Липецкой области

________________________

Заявление
на предоставление субсидии на возмещение части затрат на закупку сельскохозяйственной продукции у членов сельскохозяйственного потребительского кооператива

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии

___________________________________________________________________________

/наименование претендента/

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на закупку сельскохозяйственной продукции у членов сельскохозяйственного потребительского кооператива согласно расчету, указанному в таблице.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом: _________________________________.

Таблица

N п/п	Период	Максимальная доля продукции, закупленной у одного члена кооператива, от всего объема продукции, закупленной у членов кооператива, %	Выручка от реализации продукции, закупленной у членов кооператива, руб.	Затраты на закупку у своих членов произведенной ими сельскохозяйственной продукции (без учета НДС *), руб.	Ставка субсидии, %	Сумма субсидии, руб., гр. 5 x гр. 6
1.	IV квартал предыдущего года
2.	I квартал текущего года
3.	II квартал текущего года
4.	III квартал текущего года
5.	Итого	Х	Х	Х	Х

* для претендентов, не использующих право на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость.

Реквизиты для перечисления субсидий:

ИНН ___________________________________________

КПП ___________________________________________

Номер счета ___________________________________

Наименование банка ____________________________

БИК ___________________________________________

Номер корсчета ________________________________

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________ ______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________ ______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ____________________ 20__ г.

Исполнитель _____________________________________ тел. ____________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Руководитель _______________________ ______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение части затрат на закупку сельскохозяйственной продукции у членов сельскохозяйственного потребительского кооператива в текущем финансовом году.

Руководитель _______________________ ______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Подтверждаю, что использую/не использую (нужное подчеркнуть) право на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость.

Руководитель _______________________ ______________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.