Приложение 1. Заявление на предоставление субсидий на возмещение части затрат на реализацию племенного рыбопосадочного материала

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидий на возмещение части
затрат на реализацию племенного
рыбопосадочного материала

Начальнику управления

сельского хозяйства

Липецкой области

________________________

Заявление
на предоставление субсидий на возмещение части затрат на реализацию племенного рыбопосадочного материала

Ознакомившись с условиями предоставления субсидии

___________________________________________________________________________

/наименование претендента/

просит предоставить субсидию на возмещение части затрат на реализацию племенного рыбопосадочного материала согласно расчету, указанному в таблице.

В случае предоставления субсидии прошу уведомить о необходимости заключения соглашения следующим образом: ______________________________________

Таблица

N п/п	Наименование племенного рыбопосадочного материала	Количество реализованного племенного рыбопосадочного материала, кг	Ставка субсидии (без учета НДС), руб.	Сумма субсидии, руб. гр. 3 x гр. 4
1.
2.
3.	Итого

Реквизиты для перечисления субсидий:

ИНН ___________________________________________

КПП ___________________________________________

Номер счета ___________________________________

Наименование банка ____________________________

БИК ___________________________________________

Номер корсчета ________________________________

Перечень прилагаемых документов:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер __________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" __________________ 20__ г.

Исполнитель ___________________________ тел. _______________________

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления, а также отсутствие просроченной (неурегулированной) задолженности перед областным бюджетом подтверждаю.

Руководитель _______________________ ______________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Подтверждаю, что не являюсь получателем средств областного бюджета в соответствии с иными нормативными правовыми актами области на возмещение части затрат на реализацию племенного рыбопосадочного материала в текущем финансовом году.

Руководитель ________________________ _____________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.