Приложение N 3. Отчет о достижении значений результатов предоставления субсидии

Приложение N 3
к Порядку определения
объема и условий предоставления
субсидий на иные цели
бюджетным и автономным учреждениям,
подведомственным департаменту
по физической культуре и спорту
администрации города Липецка

Отчет
о достижении значений результатов предоставления субсидии за 20 __ года ______________________________________________________________________

(наименование учреждения)

______________________________________________________________________

(код субсидии/наименование субсидии)

N п/п	Наименование расходов	Плановые значения результата использования Субсидии	Фактически достигнутые значения результата использования Субсидии	Отклонение от планового значения результата использования Субсидии (ст. 5=ст.4-ст.З)
1	2	3	4	5
	Итого:

Руководитель _____________________ ____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________________ ____________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

МП.